CONTACTLENS » TEST FORMULIER »
TEST FORMULIER
TESTFORMULIER

WIJ HEBBEN NIET DE GEWOONTE OM PATIENTEN ZELF NIEUWE LENZEN TE LATEN PROBEREN.  SOMS GEBEURT HET ECHTER TOCH.   ALS JE DIT FORMULIER AANBLOKT EN COPIEERT KAN JE HET IN EEN TEKSTVERWERKER (bvb  WORD )PLAKKEN. ZO HEB JE EEN HANDIG DOCUMENT OM JE IDEEEN TE ORDENEN. 

NAAM VAN DE PATIENT: 

UW CONTACTLENS PROBLEEM:

GEKREGEN LENZEN:   

ONDERHOUDSPRODUCT :

UW ERVARING :
  Om de proef te optimaliseren vergelijk  je best de nieuwe lenzen met uw eigen lens of vroegere ervaring 

 
   VROEGER MERK:

 NIEUW MERK:


-draagtijd  (uren per dag)  :


  		   
-irritatie:


   		   
-droogte-gevoel:


   		   
-avondlijk comfort:


  		   
-roodheid van de ogen:


   		   
-zicht:


  		   
-bevuiling van de lens:


  		   
-hanteerbaarheid van de lens:


  		   
-gebruik van kunsttranen:


(waterige druppel (bvb Blink) of supergel (bvb Hyabak):  



 		   
-zou u laser overwegen als lenzen blijven irriteren:


  		   
-andere opmerkingen:


   		   

BESLUIT  (uw keuze) :