NIEUWE OPERATIE TER VERVANGING VAN HOORNVLIESTRANSPLANTATIE: Descemet’s Stripping and Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK)
INLEIDING
Het endoteel is een weefsellaag,die zich aan de binnenzijde van het hoornvlies bevindt. Deze laag heeft een pomp-functie om het hoornvlies relatief watervrij te houden, zodat het hoornvlies perfect doorzichtig blijft. Door de leeftijd (“fuchs dystrofie”) of door gecompliceerde oog-operaties (klassiek cataract-operatie) kon deze binnenzijde aangetast worden, met functie-verlies als gevolg. Zo wordt het hoorvlies troebel door water-ophoping (“cornea-oedeem”) !
De laatste 50 jaar was een hoornvliestransplantatie (“penetrerende keratoplastie” (PKP)), de standaardbehandeling voor patiënten met cornea oedeem . Zoals bovengaand gesteld: de anatomische resultaten mochten dan wel goed zijn, het zicht was meestal minder goed omdat er geregeld een sterke brilcorrectie nodig was, die slechts laattijdig (na enkele maanden) kon voorgeschreven worden. Dit verklaart waarom het interval tussen een hoornvliestransplantatie aan beide ogen soms jaren bedraagt in geval van aandoeningen aan de beide ogen.Daarnaast is er ook nog , weliswaar weinig frequent, het risico van open gaan van de wonde bij een stoot tegen het oog .
Een eerste oplossing was: posterieure lamellaire keratoplastie (PLK) . Hierbij vervangt men de slecht functionerende binnenzijde door donorweefsel, met meer behoud van de structurele integriteit van de het hoornvlies en minder refractieveranderingen tot gevolg (lees: minder vervorming). Maar het klaarmaken van het donorweefsel moest met de hand gebeuren, wat moeilijk was. Dit verhoogde de technische moeilijkheidsgraad van deze ingreep, met als gevolg meer kans op complicaties.
Sinds 2005 werd een nieuwe operatietechniek ontwikkeld die veiliger en meer voorspelbaar is: Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK). Gezien deze techniek een machinale procedure is kan alleen de endoteellaag verwijderd worden van het hoornvlies. Zo blijft de hoornvlies-structuur zelf intact en is de contactzone ter hoogte van de donor cornea en de ontvanger- cornea mooi egaal glad, waardoor het zicht sneller verbeterd. Bovendien halen de mensen met deze techniek ook een veel beter zicht dan met de vroegere technieken.
DSAEK PROCEDURE
De procedure wordt uitgevoerd in daghospitalisatie onder injectie anestesie of druppel anesthesie.
In een 1° stap wordt het donor weefsel geprepareerd: Met een snijmachine (bvb microkeratoom van Carriazo-Barraquer), wordt de voorste 300 mikron (= 0.3 mm ) a 350 mikron (= 0.35 mm ) van het hoornvlies verwijderd wordt. Daarna wordt een stuk donorcornea van 8, 8.5 of 9mm diameter uitgeponst met de endotheliale kant naar boven.
Het tweede deel van de ingreep omvat het verwijderen van de gedecompenseerde endotheel laag: Een insnede van 5mm wordt gemaakt aan de zijkant van het oog thv de overgang wit/ gekleurd (= de “limbus”) . Via deze insnede wordt de Descemet membraan, die de onderzijde van de endoteel laag uitmaakt afgepeld en dit van de centrale 9mm van de cornea .
Omdat die Descemet membraan vrij los op de onderliggende cornea ligt kan dit vrij gemakkelijk cirkelvormig losgepeld worden. Het is van uiterst belang om de cornea te controleren op mogelijks nog aanwezige Descemet resten.
Voor een snelle visuele recuperatie is het ook noodzakelijk dat het oppervlak van het verwijderde Descemet membraan iets kleiner is dan het donorweefsel dat gaat ingebracht worden. Indien de bovenlaag van de cornea (“het epitheel”) ten gevolge van de waterophopring ook troebel (“oedemateus”) geworden is, kan dit eventueel ook verwijderd worden voor het verkrijgen van een betere visualisatie.
Tenslotte wordt als laatste stap de “Descemet-endotheelgreffe” ingebracht. Dit achterste donorweefsel wordt zoals een pannekoek opgerold met de endotheliale zijde naar binnen. Het endotheel wordt van een kleine hoeveelheid “gel” voorzien, ter bescherming van dit delicate weefsel. Via de insnede wordt het weefsel met een vloeiende beweging ter plaatse gebracht. Lucht wordt geïnjecteerd in de voorkamer om het donorweefsel te helpen ontvouwen met de endotheliale zijde naar beneden toe en om de greffe tegen de cornea van de patiënt aan te duwen. De luchtbel vult de volledige voorkamer.
Na de operatie dienen ontsmettende en onstekingsremmende oogdruppels (bvb Tobradex 4x per dag) aangebracht te worden in het oog gedurende 12 weken, erna 3x per dag gedurende een maand en op lange termijn 2x per dag. De eerste 3 weken wordt ook Homatropine 2x dag in het oog gedruppeld, om de pupil te verwijden, zodat er geen verklevingen ontstaan. Het zicht klaart op over het verloop van weken en een eventuele brilaanpassing is ten vroegste mogelijk na 2 maanden.
Resultaten van DSAEK
55% van de patiënten vertoonde een visus van 5/10 of meer. Dit is vergelijkbaar met de uiteindelijke resultaten na een hoornvliestransplantatie, maar het wordt veel sneller gehaald
Het gemiddelde astigmatisme zes maanden na heelkunde was in deze groep niet significant hoger dan voor de ingreep
Het grootste probleem bij DSAEK is het terug loskomen van het donorweefsel in de vroege postoperatieve periode. Dit komt voor in 6 % van de gevallen . Indien er dan toch een loslating ontstaat van het donorweefsel, treedt die meestal op binnen de eerste week na de operatie en kan een tweede luchtbel geïnjecteerd worden, om toch nog eens te proberen het donorweefsel aan te leggen. Als dit nog eens faalt kan in een derde instantie, nieuw donorweefsel aangebracht worden.
BESLUIT
De belangrijkste voordelen van de DSAEK procedure zijn de betere en snellere stabiele visuele resultaten en het feit dat de oogstructuur minder ingrijpend wordt verstoord dan bij een PKP of een posterieur lamellaire keratoplastie. Door de kleinere incisies dienen er minder hechtingen geplaatst te worden, en kunnen deze na drie maanden reeds verwijderd worden, en is er tevens minder kans op een peroperatieve suprachoroidale bloeding. Er wordt geschat dat deze techniek 80 % van de hoornvliestransplantaties kan vervangen !